Apparato tegumentario. L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di prevenzione e trattamento efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere).
Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane. Tra i pazienti ammessi nelle RSA la prevalenza di tali lesioni è del 20-33%, mentre l'incidenza per coloro che vi rimangono per almeno tre mesi è del 5%.
L'ulcera da decubito è un'area localizzata di danno tissutale causato da forze di pressione e/o di frizione. Il principale meccanismo patogenetico è la compressione esercitata sui tessuti molli da parte di una superficie rigida (prominenze ossee) per un tempo sufficiente ad indurre ischemia e, successivamente, necrosi; è quanto accade per gli anziani costretti in posizione supina o seduta e che non vengano mobilizzati per più di due ore.
Pertanto le aree cutanee maggiormente interessate sono quelle che ricoprono il sacro, il grande trocantere, le tuberosità ischiatiche, il calcagno, i malleoli, le ginocchia, le scapole, le spalle, il padiglione auricolare, la regione occipitale del cranio. Fattori favorenti sono le sollecitazioni di taglio, la frizione, l'umidità della cute, la disidratazione cutanea e la riduzione del tessuto sottocutaneo;a ciò si aggiungono le condizioni che ostacolano l'efficienza del trasporto di ossigeno o rendono difficile la cicatrizzazione. Per tali motivi i fattori di rischio per lo sviluppo delle ulcere da decubito, oltre all'immobilizzazione, comprendono l'incontinenza uro-fecale, la malnutrizione, la disidratazione, l'anemia, i disturbi cognitivi e la riduzione della sensibilità periferica.
Ai fini della prevenzione e del recupero della sindrome da immobilizzazione non sono necessari provvedimenti speciali, quanto piuttosto semplici regole di com_portamento e di assistenza In particolare:
Occorre evitare il prolungato riposo a letto nel trattamento di alcune patologie (cardiopatie, infezioni, ecc.), incoraggiando invece la precoce mobilizzazione del paziente, appena le condizioni lo consentano.
Evitare l’impiego di farmaci sedativi, che favoriscono l’ipocinesia.
In seguito a patologie disabilitanti, neurologiche od osteoarticolari, è necessario istituire tempestivamente uno specifico trattamento riabilitativo, allo scopo di favorire il recupero funzionale e di ottimizzare le funzioni residue, evitando l’ulteriore progressione dei deficit presenti.
Il paziente deve essere sollecitato ed incoraggiato dapprima alla postura seduta ed in piedi  (allo scopo di ridurre i disturbi dell’equilibrio) e successivamente al movimento ed alla ripresa delle consuete attività, eventualmente con il supporto di ausili speciali.
Le condizioni generali devono essere monitorate e sostenute (adeguato apporto nutrizionale, mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, prevenzione delle piaghe da decubito).
Molto utile un programma di psicostimolazione, personalizzata sulla base delle reali condizioni del paziente e dello stato funzionale del sistema psicosensoriale, con lo scopo di raggiungere il massimo recupero possibile delle funzioni corticali.
La prevenzione delle lesioni da decubito è finalizzata al raggiungimento di 4 obiettivi:
1) identificazione dei soggetti a rischio di piaga, che necessitano di interventi preventivi, e dei fattori specifici che li pongono a rischio .(ad esempio utilizzando scale di valutazione: Scala di Norton e Scala di Braden)
2) mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni (attraverso la cura della cute ed il sostegno nutrizionale);
3) protezione dagli effetti negativi provocati da forze meccaniche esterne (pressione, frizione e stiramento) (attraverso piani di mobilizzazione nonché utilizzo di supporti, dispositivi e presidi in grado di limitare l'applicazione di tali forze meccaniche sulle zone a rischio);
4) riduzione dell'incidenza delle lesioni da decubito attraverso la realizzazione di programmi educativi.
Per ridurre i danni dovuti alle forze di frizione e stiramento bisogna procedere ai cambi di postura attuando le corrette manovre di nursing. E' utile l'impiego di sostanze emollienti ed idratanti quando la cute è secca, e l'uso di pellicole protettive per proteggere i punti a maggior frizione (membrane semipermeabili in film di poliuretano).
Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati utilizzando appositi sistemi (traverse, barre alza malato), per evitare che la parte a contatto con il letto venga strofinata e quindi lesionata.
Per contrastare gli effetti negativi dovuti alla pressione, quando il soggetto è allettato, non si devono utilizzare presidi come la ciambella o i velli è necessario invece stabilire un programma scritto di cambio posturale e documentarlo.
Va ricordata, nel cambio delle posture, la corretta successione delle 4 posizioni: decubito supino; fianco destro; decubito prono (se possibile e gradito dal paziente); fianco sinistro per evitare di rimettere sempre il malato in posizione supina ad ogni cambio. Evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere. Utilizzare ausili (come cuscini o schiume) per alleviare la pressione sui calcagni, oppure tenerli sollevati dal letto con un supporto. Utilizzare dispositivi (cuscini o schiume) per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee (ginocchia e caviglie).
Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione, tenendo conto delle indicazioni cliniche Utilizzare un sistema di supporto dinamico (ad esempio: materassi a pressione alternata) se il paziente non è in grado di cambiare la sua posizione.
Se esiste il rischio di macerazione cutanea, un sistema di supporto che fornisca un flusso d’aria come un materasso a bassa cessione d’aria o un letto ad aria fluidizzata può essere importante per mantenere la cute asciutta.
Quando si mette la persona in posizione seduta favorire l’allineamento posturale, la distribuzione del peso, il bilanciamento e la stabilità.
La posizione seduta in sedia o carrozzina (di qualsiasi tipo) non deve essere mantenuta per periodi di tempo troppo lunghi. Riposizionare il malato in posizione seduta preferibilmente ogni ora. Nel caso ciò sia impossibile, rimetterlo a letto. In posizione seduta, i malati in grado di farlo dovrebbero cambiare spontaneamente la postura ogni 15 minuti. In posizione seduta, utilizzare un cuscino adatto alle necessità del paziente, per ridurre la compressione. Evitare dispositivi tipo "ciambella".
L'utilizzo dei presidi ed il piano di mobilizzazione devono essere definiti in un protocollo scritto e monitorato.