Documento di
Patrizia Stizzoli

Sindrome ipocinetica da prolungata immobilizzazione come causa o rischio di LDD. Norme di prevenzione con particolare riferimento al corretto posizionamento del paziente a letto o in carrozzella. Presidi utilizzati nella prevenzione.

In medicina geriatrica con il termine di sindrome ipocinetica (o immobilità) si definisce una condizione caratterizzata da ridotta od assente autonomia nel movimento, ad insorgenza acuta o cronicamente progressiva.
La sindrome ipocinetica che deriva dalla diminuita attività contrattile della muscolatura, non è una vera malattia ma è spesso la causa di vere e proprie patologie: cardiache, respiratorie, circolatorie e metaboliche.
In ambito geriatrico la sindrome ipocinetica è spesso la conseguenza di una prolungata immobilizzazione a letto, alla quale sono costretti pazienti anziani particolarmente “fragili”. Se non adeguatamente contrastata, essa porta inesorabilmente l’anziano ad uno stato di disabilità ingravescente fino anche alla morte.
Per immobilità si definisce una condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità di compiere movimenti, ad insorgenza acuta o cronicamente progressiva, cui consegue un complesso di alterazioni multisistemiche che nel loro insieme configurano la sindrome da immobilizzazione, la cui espressione clinica varia a seconda del grado di immobilità del paziente e raggiunge il suo apice nel confinamento a letto. Seppure non esclusiva dell'età avanzata, nell'anziano essa rappresenta un evento sempre incombente per la facilità con cui può realizzarsi e la velocità con cui può progredire fino alle più estreme conseguenze, tanto da configurare una delle "5 grandi sindromi geriatriche". Ciò in rapporto al fatto che l’anziano è un soggetto nel quale vengono a coesistere una serie di fattori che predispongono alla sua insorgenza e ne ostacolano il recupero: basti pensare che il riposo a letto è spesso il primo rimedio che l’anziano adotta quando compare uno stato di malattia e che purtroppo il medico avvalla o comunque si trova costretto ad accettare anche quando sia consapevole delle sue conseguenze.
Non bisogna dimenticare inoltre che l'invecchiamento fisiologico si accompagna alla riduzione della funzionalità di vari organi importanti per il movimento: la riduzione della forza muscolare, la riduzione del potere aerobico, l'attenuazione della risposta dei barocettori, il rallentamento dei riflessi, ecc. Esso raramente provoca di per sé immobilità, ma comporta una riduzione del livello massimo di capacità, per cui si giunge spesso molto vicino alla soglia minima al di sotto della quale si instaura la disabilità; di conseguenza anche piccole riduzioni della riserva funzionale determinate da malattie o da altre cause possono rendere difficoltose o impossibili da compiere attività motorie anche semplici.
In particolare si parla di immobilità quando l'anziano presenta difficoltà o incapacità a svolgere le attività della vita quotidiana che richiedono lo spostamento nell'ambiente, quali il salire o scendere le scale, il camminare autonomamente, i passaggi posturali, i cambi di decubito, indispensabili per la vita autonoma. La loro importanza è documentata dal fatto che esse vengono prese in considerazione da tutti gli strumenti che valutano lo stato funzionale dell’anziano. Essa è valutata sia nell'ambito di scale che esplorano lo stato funzionale globale e l'autosufficienza (ADL, IADL,Indice di Barthel), sia da scale specifiche (scala di Tinetti, ecc.).
La funzione motoria implica l'integrità di funzioni complesse, tra loro interrelate, che chiamano in causa i sistemi effettori del movimento (SNC e SNP, apparato muscolare ed osteoarticolare) e di quelli che lo rendono possibile fornendo l'energia necessaria (apparato cardiovascolare, respiratorio, endocrino).
Ovviamente la prevalenza di tale sindrome varia a seconda del parametro che viene preso come riferimento, delle classi di età considerate e del sesso, essendo più elevata per le attività che richiedono maggiore sforzo, nelle fasce di età più avanzate e nel sesso femminile.

Cause di immobilizzazione

Le principali cause di immobilizzazione nell'anziano comprendono fattori biologici (facilitanti), psicologici e socio-ambientali (aggravanti).

Tra i fattori biologici sono compresi:

1) patologie a carico dell'apparato muscoloscheletrico: artriti, osteoartrosi, osteoporosi, fratture (principalmente a seguito di cadute e a carico del femore), polimialgia reumatica, borsiti e tendiniti (soprattutto a carico del piede). Queste condizioni inducono immobilità provocando dolore, ridotta ampiezza di movimento, debolezza muscolare, decondizionamento;

2) malattie neurologiche: ictus, m. di Parkinson, demenza, neuropatie periferiche, cui conseguono compromissione della funzione motoria da danno centrale, dolore, debolezza ed ipotrofia muscolare, deficit sensoriali (propriocettivi);

3) malattie cardiovascolari: scompenso cardiaco (dispnea da sforzo), coronaropatia (angina da sforzo), arteriopatie obliteranti periferiche (claudicatio intermittens);

4) malattie polmonari: BPCO e sindromi restrittive (dispnea, minore capacità aerobica);

5) altre condizioni: riduzione del visus (cataratta, retinopatie, ecc.), patologie a carico dei piedi (ulcere, calli, onicomicosi), malnutrizione, gravi malattie sistemiche (ad es. neoplasie), effetti collaterali di farmaci (sonnolenza ed atassia indotte da ansiolitici, rigidità muscolare e bradicinesia da neurolettici), comorbidità.

Tra i fattori psicologici ricordiamo la depressione, il timore di cadute e la perdita dell'abitudine al movimento (ad es. per decondizionamento da riposo prolungato a letto dopo malattie acute), condizioni che inducono i pazienti a mettersi più spesso o a stazionare più a lungo tra poltrona e letto.

I fattori socio-ambientali, che il più delle volte giocano il ruolo di aggravanti, comprendono innanzitutto l'inadeguatezza del supporto sociale, che può causare solitudine, indigenza e malnutrizione con conseguente impatto negativo sulla funzionalità motoria. L'immobilizzazione forzata a letto, quale si osserva spesso nei reparti ospedalieri per la cura di patologie acute o negli istituti di assistenza nei confronti di anziani con problemi di instabilità, di deficit visivi o di malattie acute, in assenza di programmi idonei di mobilizzazione, da un lato può precipitare una condizione motoria già precaria e dall'altro può essere la causa dello scompenso multisistemico che configura i gradi più estremi della sindrome da immobilizzazione. La presenza di barriere architettoniche (ad es. gradini) e l'assenza di ausili per il movimento (ad es. bastoni o altri tipi di appoggi mobili, calzature apposite, sponde o corrimani appropriatamente posizionati), sia negli istituti di ricovero che in ambiente domestico, possono altresì ostacolare le prestazioni motorie.
Naturalmente questi fattori spesso interagiscono tra di loro ed è da tale interazione che dipende la velocità con cui si instaura e progredisce la sindrome da immobilizzazione. Ad esempio a parità di condizioni psico-fisiche, l'assenza di un supporto sociale adeguato o la presenza di condizioni ambientali sfavorevoli può condizionare negativamente la performance motoria, ostacolando il recupero della mobilità ed influenzando pertanto il quadro della disabilità.

Conseguenze della immobilizzazione

Le conseguenze della immobilità prolungata, come già ricordato, riguardano diversi organi ed apparati e pertanto la sindrome da immobilizzazione viene considerata una sindrome multisistemica:

Apparato locomotore
Le strutture dell’apparato locomotore (muscoli, ossa, articolazioni) rappresentano il principale organo bersaglio della sindrome da immobilizzazione.
L’attività fisica è infatti indispensabile per il mantenimento del normale trofismo osseo e muscolare e delle proprietà biomeccaniche delle strutture cartilaginee.
L'immobilizzazione prolungata porta a riduzione della massa (ipotrofia) e della forza muscolare (ipostenia) per decondizionamento, a cui talvolta si associano contratture muscolari. Gli studi sugli effetti dell'immobilizzazione riportano una perdita della forza contrattile nell'ordine dell'1-1,5% per giorno di allettamento, il che, nell'anziano fragile, può significare il superamento della soglia di disabilità anche nel giro di una settimana.
L'inattività fisica sottrae il tessuto osseo alla sua funzione di resistenza al carico, con conseguente riduzione dell'azione osteosintetica degli osteoblasti ed impoverimento della struttura e della massa ossea (osteopenia), l’osso va incontro a progressiva osteoporosi che, se già presente (soprattutto nella donna anziana), assume dimensioni catastrofiche, causando frat-ture ossee, dolori, crolli vertebrali ecc.
In assenza delle sollecitazioni meccaniche intermittenti che si producono normalmente durante il carico, le cartilagini vanno incontro a progressiva distrofia cui si aggiungono ispessimenti della capsula articolare e dei legamenti, alterazioni degenerative e necrosanti della sinovia che determinano progressiva perdita dell'escursione articolare fino all'anchilosi.

Apparato cardiovascolare
Al momento dell'allettamento si determina ridistribuzione della volemia dalla periferia al centro, con aumento del flusso polmonare e del riempimento diastolico ventricolare e facile insorgenza di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare) ove sia presente una cardiopatia anche silente; aumento delle pressioni polmonare ed atriale, con inibizione della produzione di ormone antidiuretico (ADH) (incremento della diuresi e contrazione della volemia) e riduzione dell'attività simpatica adrenergica (vasodilatazione periferica). Alla ripresa della posizione eretta dopo allettamento prolungato il flusso ematico si ridistribuisce dal centro alla periferia, per cui l'ipovolemia impedisce l'adeguamento della gittata cardiaca alle nuove richieste e, associata alla vasodilatazione periferica, può causare ipoperfusione dei tessuti (pre-sincope e sincope, ipotensione ortostatica, profonda astenia al minimo sforzo, ecc.). Ciò è aggravato dalla riduzione dell'efficacia dei riflessi barocettori per decondizionamento durante l'allettamento.
Una delle più temibili complicanze dell'allettamento è la trombosi venosa profonda (con conseguente rischio di embolia polmonare), che riconosce nella stasi venosa il momento patogenetico principale: questa da un lato promuove l'aggregazione piastrinica, dall'altro provoca danni intimali con conseguente ridotta produzione locale di fattori antitrombotici (ad es. antitrombina III, prostaciclina). La frequente coesistenza di condizioni che incrementano la viscosità ematica mediante aumento dell'Htc, come lo stato di disidratazione o la poliglobulia secondaria a malattie polmonari, comportano una più alta incidenza di trombosi. Analogamente sul comparto arterioso l'ischemia dei tessuti induce aumento dell'aggregazione piastrinica ed aumento del tono adrenergico (con aumento della lipolisi e della liberazione di NEFA), con conseguente incremento del rischio aterogeno e di trombosi arteriosa.

Apparato respiratorio
La posizione supina obbligata provoca riduzione della capacità vitale per il sollevamento del diaframma che consegue alla maggiore pressione endoaddominale e predispone alla comparsa di atelettasie, infezioni respiratorie ecc. Gli effetti dell’immobilizzazione sull’apparato respiratorio si sovrappongono infatti a quelli tipici della senescenza, contribuendo a ridurre la dinamica costo - diaframmatica e la compliance polmonare e ad alterare il rapporto ventilazione/perfusione. A ciò va aggiunto un maggior rischio di sviluppare infezioni broncopolmonari per il ristagno di secrezioni endobronchiali, a causa della minore efficienza della clearance muco-ciliare e del riflesso della tosse.

Apparato gastroenterico
La posizione supina obbligata può rendere difficoltosa l’introduzione di cibo e la deglutizione, mentre la mancanza di attività fisica riduce il senso di fame e l’appetibilità del cibo, portando a riduzione dell’apporto di nutrienti e ad anoressia. L’anoressia è spesso messa in relazione alla minore richiesta energetica dell'organismo, al rallentamento dei processi digestivi ed a fattori neuropsicologici quali la confusione mentale e la depressione.
I tempi di transito gastrointestinale sono notevolmente prolungati e la velocità di propulsione colica della massa fecale è sensibilmente ridotta dall’immobilità, onde stipsi ostinata e fecalomi. La stasi di materiale fecale e le modificazioni della flora batterica locale possono causare fenomeni fermentativi e putrefattivi, con conseguente meteorismo ed incontinenza fecale. Quest’ultima è una frequente complicanza dell’ ipocinesia prolungata e può manifestarsi come una immediata ed involontaria emissione di feci non appena pervenute in ampolla rettale (incontinenza vera), oppure con l’espulsione di scarsa quantità di materiale fecale maleodorante e di consistenza liquida che simula un alvo diarroico (incontinenza falsa o pseudodiarrea). Si tratta in realtà di una conseguenza della prolungata stasi intestinale fino alla formazione di fecalomi che distendono le pareti dell’ampolla, riducendone la sensibilità e quindi lo stimolo alla defecazione, con conseguenti putrefazione batterica ed ipersecrezione mucosa. Particolarmente importante è il riconoscimento della pseudodiarrea mediante esplorazione rettale, per evitare l’impropria somministrazione di antidiarroici che peggiorerebbero la stipsi e le sue conseguenze.

Apparato genito - urinario
Una delle manifestazioni più frequenti della sindrome da immobilizzazione è l’incontinenza urinaria, in quanto la posizione supina rende più difficile il controllo volontario della minzione. Questa evenienza è spesso favorita dalla coesistente presenza di molteplici fattori: biologici (disfunzioni del pavimento pelvico, patologie prostatiche), neuropsicologici (mancanza di privacy nei luoghi di degenza, ridotto controllo centrale da alterato stato mentale), assistenziali (insufficiente personale di assistenza, inadeguato accesso ai servizi) ed interferenze iatrogene sulla motilità ureterale e vescicale (spasmolitici, sedativi, ipnotici ecc.).
L’immobilità in posizione orizzontale modifica la configurazione anatomica delle vie urinarie, ostacolando il normale deflusso dell’urina e predisponendo così alla stasi ed alle infezioni, specie se in presenza di ridotte difese immunitarie o di improprio ricorso al cateterismo vescicale a permanenza. Un ulteriore fattore predisponente alle infezioni urinarie è rappresentato dalla formazione di calcoli (favorita dalla ipercalciuria secondaria alla mobilizzazione di calcio nello schele-tro) e dalla ritenzione vescicale indotta dalla immobilità.

Sistema nervoso e psiche
Frequenti sono gli episodi confusionali a patogenesi complessa e non sempre identificabile (ridotta perfusione cerebrale, sofferenza metabolica indotta da sostanze tossiche di origine intestina-le, infezioni ecc).
L’immobilizzazione forzata riduce inoltre la possibilità di relazione con il mondo esterno: gli stimoli sensoriali diminuiscono, i processi mentali subiscono un rallentamento e così anche la capacità di orientamento.
Essendo necessaria una continua stimolazione per il normale funzionamento del cervello, la deprivazione sensoriale indotta dall’immobilizzazione può aggra-vare ed accelerare i fenomeni involutivi cerebrali, favorendo il deterioramento cognitivo.
Frequente la comparsa di una sindrome depressiva. Peggiora infatti la qualità delle relazioni interpersonali ed il soggetto si percepisce dipendente, passivo, bisognoso di cure ed assistenza.
Questi sentimenti di designificazione e di passività emozionale possono facil-mente attivare un circolo vizioso fino alla comparsa dei sintomi conclamati di depressione.

Apparato tegumentario
L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di prevenzione e trattamento efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere).
Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane. Tra i pazienti ammessi nelle RSA la prevalenza di tali lesioni è del 20-33%, mentre l'incidenza per coloro che vi rimangono per almeno tre mesi è del 5%.
L'ulcera da decubito è un'area localizzata di danno tissutale causato da forze di pressione e/o di frizione. Il principale meccanismo patogenetico è la compressione esercitata sui tessuti molli da parte di una superficie rigida (prominenze ossee) per un tempo sufficiente ad indurre ischemia e, successivamente, necrosi; è quanto accade per gli anziani costretti in posizione supina o seduta e che non vengano mobilizzati per più di due ore.
Pertanto le aree cutanee maggiormente interessate sono quelle che ricoprono il sacro, il grande trocantere, le tuberosità ischiatiche, il calcagno, i malleoli, le ginocchia, le scapole, le spalle, il padiglione auricolare, la regione occipitale del cranio. Fattori favorenti sono le sollecitazioni di taglio, la frizione, l'umidità della cute, la disidratazione cutanea e la riduzione del tessuto sottocutaneo;a ciò si aggiungono le condizioni che ostacolano l'efficienza del trasporto di ossigeno o rendono difficile la cicatrizzazione. Per tali motivi i fattori di rischio per lo sviluppo delle ulcere da decubito, oltre all'immobilizzazione, comprendono l'incontinenza uro-fecale, la malnutrizione, la disidratazione, l'anemia, i disturbi cognitivi e la riduzione della sensibilità periferica.


Ai fini della prevenzione e del recupero della sindrome da immobilizzazione non sono necessari provvedimenti speciali, quanto piuttosto semplici regole di comportamento e di assistenza In particolare:
- Occorre evitare il prolungato riposo a letto nel trattamento di alcune patologie (cardiopatie, infezioni, ecc.), incoraggiando invece la precoce mobilizzazione del paziente, appena le condizioni lo consentano.
- Evitare l’impiego di farmaci sedativi, che favoriscono l’ipocinesia.
- In seguito a patologie disabilitanti, neurologiche od osteoarticolari, è necessario istituire tempestivamente uno specifico trattamento riabilitativo, allo scopo di favorire il recupero funzionale e di ottimizzare le funzioni residue, evitando l’ulteriore progressione dei deficit presenti.
- Il paziente deve essere sollecitato ed incoraggiato dapprima alla postura seduta ed in piedi (allo scopo di ridurre i disturbi dell’equilibrio) e successivamente al movimento ed alla ripresa delle consuete attività, eventualmente con il supporto di ausili speciali.
- Le condizioni generali devono essere monitorate e sostenute (adeguato apporto nutrizionale, mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, prevenzione delle piaghe da decubito).
- Molto utile un programma di psicostimolazione, personalizzata sulla base delle reali condizioni del paziente e dello stato funzionale del sistema psicosensoriale, con lo scopo di raggiungere il massimo recupero possibile delle funzioni corticali.
Per una prevenzione efficace della sindrome ipocinetica è infatti determinante la motivazione del paziente e di chi lo circonda, senza la quale nessun successo potrà essere garantito.


Prevenzione delle lesioni da decubito (LDD)

Definizione di lesione da decubito
Le lesioni da decubito sono aree localizzate di danno della cute e del tessuto sottostante che si realizzano per effetto della pressione, in combinazione con altri fattori. La necrosi cellulare tende a svilupparsi quando i tessuti molli vengono compressi tra una prominenza ossea e una superficie solida per un tempo prolungato.

La prevenzione delle lesioni da decubito è finalizzata al raggiungimento di 4 obiettivi:

1) identificazione dei soggetti a rischio di piaga, che necessitano di interventi preventivi, e dei fattori specifici che li pongono a rischio .(ad esempio utilizzando scale di valutazione: Scala di Norton e Scala di Braden)

2) mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni (attraverso la cura della cute ed il sostegno nutrizionale);

3) protezione dagli effetti negativi provocati da forze meccaniche esterne (pressione, frizione e stiramento) (attraverso piani di mobilizzazione nonché utilizzo di supporti, dispositivi e presidi in grado di limitare l'applicazione di tali forze meccaniche sulle zone a rischio);

4) riduzione dell'incidenza delle lesioni da decubito attraverso la realizzazione di programmi educativi.

Valutazione dei fattori di rischio

Devono essere individuati e valutati inizialmente tutti i pazienti a rischio di contrarre lesioni da decubito. Si definisce comunemente paziente a rischio quel soggetto che, a causa di fattori generali e/o locali legati ad una patologia o ad una complicanza di questa, ha maggiori possibilità di contrarre lesioni da decubito. Questi pazienti necessitano di un piano assistenziale mirato e personalizzato.
I pazienti a rischio sono: anziani, mielolesi, oncologici, affetti da malattie degenerative del SNC, neurolesi, diabetici, in stato di coma, politraumatizzati, portatori di apparecchi gessati.
Le condizioni che aumentano il rischio sono:
sedazione, malnutrizione, obesità, anemia, stati di shock, iperpiressia, disidratazione, incontinenza sfinterica, malattie dell’apparato cardiovascolare e/o dell’apparato respiratorio.
Per tutti i pazienti che rientrano in una delle suddette categorie è necessario, al momento della presa in carico, valutare oggettivamente il rischio di contrarre LDD attraverso indici o scale di valutazione. Noi proponiamo in prima istanza le scale di Norton perché affidabile e facilmente compilabile e la scala di Braden.
La scala di Norton tiene conto di alcuni fattori di rischio quali: condizioni cliniche generali, stato mentale, attività-deambulazione, motilità, incontinenza.
Nella scala di Norton il rischio è ritenuto basso con punteggio superiore a 18, medio con valori compresi tra 14 e 18, alto con valori tra 10 e 14, altissimo con valori al di sotto di 10
La Scala di Braden tiene conto dei fattori di rischio: percezione sensoriale, umidità, attività motoria, nutrizione, frizione e scivolamento. E’ consigliata la rivalutazione, nei pazienti in degenza protratta, almeno una volta alla settimana.
Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio.
Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23). La scala di Braden viene applicata ai nuovi ingressi e agli ospiti delle strutture, già residenti ma che vengono considerati a rischio, entro le prime 24 - 48 ore. Questo lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, viene preso in esame ciascun indicatore ed assegnato un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella.
La valutazione andrebbe ripetuta ogni 7 giorni e/o ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione.
A seconda del punteggio individuato si rendono necessari diversi tipi di interventi.
Se il punteggio della scala di Braden è tra:
17 – 20 Occorre attuare un piano di monitoraggio per l’individuazione precoce di lesione (solo per pazienti particolarmente a rischio)
13 - 16 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l’utilizzo di eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.
< 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) fatto salvo di una diversa valutazione clinica.
Nei soggetti considerati a rischio è opportuno valutare qual è il principale fattore causale, al fine di intervenire in modo mirato.
Occorre osservare quotidianamente il paziente dal punto di vista degli aspetti definiti dalla scala di Braden, ponendo particolare attenzione a:
Alimentazione Controllare che il paziente assuma almeno metà del cibo offerto ai pasti ed eventuali spuntini e merende.
Umidità Valutazione dello stato di continenza; ispezione quotidiana della cute.
Mobilizzazione e attività Assicurare che il paziente modifichi la propria postura almeno una volta ogni 2 ore.
Le eventuali modificazioni delle condizioni cliniche devono portare alla immediata rivalutazione della condizione di rischio

SEGNI
Secchezza della cute e delle mucose, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti.
PROMINENZE OSSEE
Nell’ambito dell’ispezione della cute, occorre fare particolare attenzione alle prominenze ossee in relazione alle diverse posture assunte dal paziente.
1)Paziente in decubito supino: sacro, talloni, prominenze vertebrali, scapole, occipite,
gomiti.
2)Paziente in decubito laterale: trocanteri, creste iliache, malleoli, prominenze ossee laterali al ginocchio, costato, gomiti, spalla, orecchio.
3)Paziente in decubito prono:dorso del piede, ginocchia, pube, creste iliache, sterno, clavicole, zigomi, orecchio.
4)Paziente seduto:talloni, prominenze ischiatiche, sacro, prominenze vertebrali gomiti, scapole.
E' bene eseguire un'ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee. Bisogna controllare: secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute. In caso di eritema, comprimere la cute arrossata con un dito, se l'eritema persiste è segno di un danno sottocutaneo già esistente.
La valutazione dello stato della cute è più difficile nelle popolazioni di pelle non bianca o con abbronzatura.

Ridurre i danni da pressione

Per evitare le LDD bisogna attuare tutti gli interventi necessari per migliorare la tolleranza della cute e del sottocutaneo alla pressione.
In particolare si dove:
- Garantire un'adeguata igiene della cute;
- Proteggere la cute dall'umidità eccessiva e dalle forze di frizione e stiramento;
- Assumere un adeguato apporto nutrizionale;
- Favorire, per quanto possibile, il movimento, garantendo comunque la corretta mobilizzazione del malato.
Per ridurre i danni dovuti alle forze di frizione e stiramento bisogna procedere ai cambi di postura attuando le corrette manovre di nursing. E' utile l'impiego di sostanze emollienti ed idratanti quando la cute è secca, e l'uso di pellicole protettive per proteggere i punti a maggior frizione (membrane semipermeabili in film di poliuretano).
Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati utilizzando appositi sistemi (traverse, barre alza malato), per evitare che la parte a contatto con il letto venga strofinata e quindi lesionata.
Per contrastare gli effetti negativi dovuti alla pressione, quando il soggetto è allettato,
non si devono utilizzare presidi come la ciambella o i velli è necessario invece stabilire un programma scritto di cambio posturale e documentarlo.
Va ricordata, nel cambio delle posture, la corretta successione delle 4 posizioni: decubito supino; fianco destro; decubito prono (se possibile e gradito dal paziente); fianco sinistro per evitare di rimettere sempre il malato in posizione supina ad ogni cambio. Evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere. Utilizzare ausili (come cuscini o schiume) per alleviare la pressione sui calcagni, oppure tenerli sollevati dal letto con un supporto. Utilizzare dispositivi (cuscini o schiume) per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee (ginocchia e caviglie). Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione, tenendo conto delle indicazioni cliniche Utilizzare un sistema di supporto dinamico (ad esempio: materassi a pressione alternata) se il paziente non è in grado di cambiare la sua posizione.
Se esiste il rischio di macerazione cutanea, un sistema di supporto che fornisca un flusso d’aria come un materasso a bassa cessione d’aria o un letto ad aria fluidizzata può essere importante per mantenere la cute asciutta.
Quando si mette la persona in posizione seduta favorire l’allineamento posturale, la distribuzione del peso, il bilanciamento e la stabilità.
La posizione seduta in sedia o carrozzina (di qualsiasi tipo) non deve essere mantenuta per periodi di tempo troppo lunghi. Riposizionare il malato in posizione seduta preferibilmente ogni ora. Nel caso ciò sia impossibile, rimetterlo a letto. In posizione seduta, i malati in grado di farlo dovrebbero cambiare spontaneamente la postura ogni 15 minuti. In posizione seduta, utilizzare un cuscino adatto alle necessità del paziente, per ridurre la compressione. Evitare dispositivi tipo "ciambella".
L'utilizzo dei presidi ed il piano di mobilizzazione devono essere definiti in un protocollo scritto e monitorato.

Ai fini preventivi, va riservata quindi molta attenzione ai punti seguenti:

- Evitare con cura ogni causa di attrito sulle superfici di appoggio, come il tra-scinamento e lo sfregamento della cute durante gli spostamenti ed i sollevamenti del paziente.
- Deve essere ricercata una postura che eviti le sollecitazioni di taglio: la testata del letto non deve essere troppo sollevata, mentre la posizione seduta in carrozzina, con un corretto appoggio dei piedi, previene lo scivolamento e le conseguenti lesioni dorsali e sacrali. Possono inoltre essere utilizzati strumenti protettivi per diminuire l’attrito, quali lubrificanti (pasta all’ossido di zinco), film protettivi, idrocolloidi sottili.
- Curare molto la preparazione del letto. Le lenzuola devono essere sempre pulite, ben tirate e porose: vanno evitate lenzuola ruvide o spiegazzate in quanto possono determinare sfregamenti e aumentare il rischio di ulcerazioni cutanee.
- Evitare l’esposizione della cute a feci e urine. In caso di incontinenza urinaria e/o fecale, vanno sempre utilizzati i raccoglitori esterni di urina collegati alle sacche di raccolta e i pannoloni a mutandina, per ridurre al minimo lo spandimento delle feci.
- Evitare massaggi in corrispondenza di prominenze ossee.
- Osservare un regime alimentare equilibrato. È necessario un adeguato apporto proteico e vitaminico; le carenze di ferro vanno corrette e deve essere scoraggiato l’uso di alcool e droghe. Ricordiamo inoltre che i pazienti in sovrappeso sono ad alto rischio di lesioni da decubito.
- Evitare abrasioni, graffi e ustioni. Molte piaghe da decubito sono la conseguenza di bruciature, abrasioni o graffi. Per eliminare queste possibili cause, è sufficiente seguire alcuni piccoli accorgimenti quali: evitare di "strofinare" il sedere durante gli spostamenti in carrozzina; sollevare il più possibile il corpo quando si fanno i trasferimenti; utilizzare un letto della stessa altezza della carrozzina.


Per prevenire le lesioni da decubito esistono altre indicazioni particolari

Sono numerosissimi i provvedimenti, da associare alla adeguata postura, che si devono adottare nella prevenzione delle lesioni da decubito. Di seguito verranno indicati alcuni accorgimenti e/o indicazioni che saranno poi sviluppate in altre relazioni di questo seminario.
L'indicazione primaria è quella di svolgere quotidianamente un’accurata pulizia cutanea. Il bagno o la doccia devono essere effettuati tutti i giorni, evitando l’acqua troppo calda; utilizzare prodotti idratanti ed emollienti per proteggere la cute come: creme base, ossido di zinco all’acqua o all’olio, olio di mandorla e olio vitaminizzato (l’olio di mandorla rimuove l’ossido di zinco all’olio). Non utilizzare profumi e talco, che causano secchezza della pelle, nonché pomate, creme e lozioni oleose, che possono indurre macerazione cutanea. Deve essere effettuata una accurata igiene perineale dopo ogni minzione ed evacuazione, per prevenire il rischio di infiammazioni ed infezioni cutanee. Va inoltre proscritto l’uso della "padella".
Per l’igiene dei piedi rivolgere particolare attenzione agli spazi interdigitali sia al lavaggio che all’asciugatura (per evitare macerazioni o micosi). Se i piedi presentano secchezza o disidratazione ricorrere all’uso di sostanze idratanti o oli. È necessario controllare con cura anche i piedi: abrasioni, callosità e unghie curate impropriamente possono essere causa di pericolosi danni alla cute (in particolare a livello interdigitale), per questi motivi è consigliabile che il paziente effettui un accurato pedicure almeno una volta alla settimana. Molta attenzione va prestata all’ipercheratosi cutanea (accumulo di cellule cutanee "morte" che formano un ispessimento della pelle) della pianta dei piedi, che può portare ad ulcerazioni o calli nei punti di appoggio: il trattamento consiste nell’ammorbidire la zona con un impacco di vaselina prima di rimuovere il tessuto eccedente mediante grattamento della cute Massaggiare quindi la regione plantare con crema emolliente..
E' necessario individuare tempestivamente il paziente malnutrito o a rischio nutrizionale, candidato a un intervento nutrizionale di supporto.
La valutazione dello stato nutrizionale si effettua considerando: il calo di peso rispetto al peso usuale, la velocità del calo ponderale reale, l'ipercatabolismo, l' apporto di calorie.
Va considerata inoltre la presenza di fattori di rischio, anche in pazienti ben nutriti, quali: malattie concomitanti, stati fisiologici che modificano le richieste, storia nutrizionale antecedente.
Gli indicatori di rischio nutrizionale per un intervento di supporto sono:
a) calo ponderale >= 10% negli ultimi sei mesi, oppure >= 5% nell' ultimo mese;
b) BMI < 19 (Body Mass Index)
c) Apporto alimentare previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno)
per un periodo >=7 gg.
d) Ipercatabolismo grave associato a uno dei precedenti indicatori.
Per individuare quindi il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione occorre:
- registrare peso ed altezza nella documentazione clinica,
- effettuare un' anamnesi nutrizionale degli ultimi sei mesi,
- registrare gli introiti per valutare le capacità alimentari e le criticità nutrizionali,
- definire lo stato nutrizionale e quindi i fabbisogni del paziente,
- formulare un programma nutrizionale che, sulla base dei valori calorico-proteici degli introiti, preveda il necessario supporto integrativo o consideri un intervento nutritivo artificiale.

Dispositivi e presidi utili per prevenire le LDD

Nei pazienti costretti a restare a letto o in carrozzina per lungo tempo è non solo utile ma indispensabile utilizzare un materasso o un cuscino antidecubito. Questi ausili sono composti da un supporto interno, costituito da uno o più strati di materiale solido o fluido, e da un rivestimento contenitivo (fodera esterna) facile da sfilare e da lavare. La caratteristica principale dei materiali antidecubito è la loro capacità di non adattarsi, cioè di non lasciarsi "schiacciare" dal peso della persona (materiali cosiddetti a "bassa memoria"), in modo tale che la pressione fra la cute e il piano del letto (o della carrozzina) non superi mai il valore della pressione di chiusura dei capillari. Per ottenere questo effetto è altrettanto importante che il peso del corpo venga uniformemente distribuito sulla base di appoggio. Esiste in commercio una gamma vastissima di materassi e cuscini antidecubito

Materassi antidecubito

I principali tipi oggi in uso sono i seguenti: materassi ad aria, in fibra cava, con supporto in gel, in gommapiuma, materassi ad acqua. Esaminiamo qui le caratteristiche dei vari materassi iniziando da quelli ad aria, attualmente i più usati principalmente per la praticità d’uso ed il basso costo relativo (sempre riferito agli altri tipi di materasso). Il principio di base dei materassi ad aria è quello di essere costituiti da una o più camere che vengono riempite d’aria. Ne esistono di diversi tipi:

o A semplice riempimento d’aria La fodera interna viene gonfiata con una pompa, raggiungendo valori di pressione d’aria diversi a seconda del peso del paziente.

o A fluttuazione naturale d’aria La fodera interna è costituita da una o più camere gonfiabili, suddivise in una o più celle separate tra di loro (da preferire di 10 cm di altezza), ma comunicanti nella parte inferiore. In condizioni d’uso, la pressione deve essere tale da consentire ai movimenti del paziente di provocare uno spostamento d’aria tra le camere contigue: in questo modo il peso viene uniformemente distribuito sulla zona di contatto, qualunque sia la posizione assunta.

o A fluttuazione d’aria alternata. La fodera interna è costituita da celle (anche in questo caso di 10 cm di altezza) separate fra loro e di varie forme; le celle vengono gonfiate mediante un compressore che alterna ciclicamente l’aria e, quindi, la pressione tra i vari settori, consentendo un adattamento ed una personalizzazione delle pressioni alla morfologia del paziente. Non favoriscono la ventilazione cutanea, sono a volte molto rumorosi e vanno incontro frequentemente a forature accidentali.
Questi materassi sono di facile gestione, leggeri, molto comodi (vanno posizionati direttamente su un normale materasso da letto), e molto utilizzati anche se non rappresentano sicuramente l’ausilio "migliore" per la prevenzione delle piaghe da decubito.

Materassi in fibra cava. Sono realizzati in fibra cava siliconata, un materiale di forma cilindrica con l’interno cavo rivestito di silicone: in questo modo le fibre possono seguire agevolmente, i movimenti del paziente, riducendo notevolmente l’attrito e le sollecitazioni di taglio. Realizzano, inoltre, una buona ripartizione del peso e delle pressioni su tutta la base di appoggio. Il materasso deve essere ricoperto con una fodera permeabile all’aria e impermeabile ai liquidi. Sono molto leggeri, di consistenza simile ad una coperta in piuma e di facile manutenzione (si lavano in lavatrice). Non adatti a pazienti che necessitano di supporto rigido.

Materassi con supporto in gel. Sono costituiti da una fodera interna contenente gel di silicone (o materiale analogo) e una fodera esterna in velluto o altro materiale. Offrono un buon sostegno e bassa sensibilità alle variazioni di temperatura ambientale. Il peso è elevato: sono indicati in quei pazienti che richiedono un supporto stabile e facilmente riparabile.

Materassi in gommapiuma (a profilo sagomato o viscoelastica) I modelli più diffusi sono quelli che presentano la parte superiore suddivisa in tanti elementi a forma di tronco di piramide: viene così facilitata la circolazione dell’aria e il peso del corpo è distribuito su una superficie di appoggio più ampia. È consigliabile utilizzare materassi a tre sezioni e a tre strati sovrapposti, di diversa densità, che meglio si adattano al soma del paziente.

Materassi ad acqua
Erano più usati in passato. Possono essere costituiti da una o più parti (di solito tre: per la testa e il torace, per l’addome e il bacino, per gli arti inferiori), con o senza fodera di contenimento. Offrono un buon sostegno ed una buona penetrazione delle sporgenze ossee: è necessario non riempire troppo di acqua il materasso così da facilitare la penetrazione e quindi la ripartizione delle pressioni sui punti di appoggio. La temperatura dell’acqua deve essere mantenuta intorno ai 30-37 °C per non creare squilibri termici al paziente. L’acqua del materasso tende ad assumere la temperatura dell’ambiente: alcuni modelli sono perciò dotati di un termostato che mantiene la temperatura dell’acqua a valori prestabiliti.

Cuscini antidecubito

Premesso che non esiste un cuscino antidecubito riconosciuto come il migliore e/o il più efficace nella prevenzione delle piaghe da decubito, esistono alcune indicazioni "di massima" con cui individuare il tipo da usare in rapporto alla patologia e alle caratteristiche somatiche del paziente La scelta e la prescrizione del cuscino dovrebbe essere fatta contemporaneamente alla scelta della carrozzina. Infatti, se il cuscino è troppo alto, può essere difficile per il paziente raggiungere i mancorrenti ed i freni; i braccioli possono risultare troppo bassi, come pure lo schienale, e così via. Anche se non vi sono criteri universalmente validi per la scelta del cuscino antidecubito, esistono precise regole di cui tenere conto:
o Comfort
o Durabilità
o Stabilità posturale.
La capacità di mantenere attivamente una corretta postura seduta varia da individuo a individuo: per alcuni soggetti un cuscino ad aria o ad acqua può risultare troppo instabile e rendere, per esempio, meno efficace la spinta della carrozzina o determinare vizi posturali alla colonna vertebrale (scoliosi). La stabilità può essere aumentata inserendo un’assicella di legno tra il cuscino e il sedile della carrozzina.
o Funzionalità rispetto ai trasferimenti.
Quando si sceglie un cuscino per la car-rozzina si vanno ad alterare i rapporti fra l’altezza del sedile e le altre superfici quali il letto, il wc e l’automobile; si renderà necessario, pertanto, apportare modifiche all’ambiente per non ridurre o limitare la propria autonomia.
o Funzionalità rispetto all’uso del cuscino in automobile.

Sono attualmente disponibili molti tipi di cuscini con caratteristiche diverse. Questi i principali:
o Cuscini in schiuma
o Cuscini in gel
o Cuscini ad acqua
o Cuscini ad aria
o Cuscini multistrato.

Cuscini in schiuma
I cuscini in schiuma (gommapiuma) hanno una elevata memoria: non rappresentano quindi un presidio antidecubito di prima scelta. Durano poco e si riscaldano facilmente; per contro costano poco, sono di peso contenuto e facili da gestire. È preferibile utilizzare una schiuma sagomata o perforata per favorire il passaggio dell’aria. Si consiglia di limitarne l’uso a pazienti in grado di cambiare autonomamente la posizione.

Cuscini in gel
I cuscini in gel (di silicone, di poliuretano,) devono avere uno spessore di almeno tre centimetri per consentire una ottimale penetrazione delle prominenze ossee (tuberosità ischiatiche); il loro peso è molto elevato e offrono una buona stabilità al paziente in carrozzina. Non vanno prescritti a soggetti che trascorrono molte ore seduti senza sollevarsi o cambiare posizione, o non in grado di gestire un cuscino così pesante (4-6 kg).

Cuscini ad acqua
Sono praticamente scomparsi dal mercato per la scarsa efficacia ed i numerosi inconvenienti presentati (peso eccessivo, instabilità del paziente in posizione seduta, frequenti forature).

Cuscini ad aria.
Ne esistono di vari modelli (a singola camera d’aria, a più camere d’aria non comunicanti, a più camere d’aria comunicanti tra loro): il più diffuso ed efficace è costituito da una camera gonfiabile suddivisa in tante celle separate tra loro ma comunicanti nella parte inferiore. L’altezza ideale delle celle è di 10 cm. Questi cuscini ("a fluttuazione asciutta") sono efficaci solo se gonfiati al punto giusto: troppa aria impedisce la penetrazione delle tuberosità ischiatiche,poca aria determina il contatto delle prominenze ossee con la base del cuscino e, quindi, il sedile della carrozzina. La quantità di aria introdotta deve essere accuratamente regolata in rapporto alle caratteristiche personali di ogni paziente. La conformazione "a celle" migliora la circolazione dell’aria a livello della superficie di appoggio con tutti i vantaggi che ne derivano (comfort, traspirazione, temperatura). Sono presidi molto efficaci e leggeri: possono tuttavia determinare una certa instabilità posturale. Per ovviare a questo inconveniente esistono in commercio cuscini sagomati anatomicamente che consentono una posizione più stabile e comoda.

Cuscino multistrato
È costituito da una base rigida di forma anatomica, che impedisce lo slittamento in avanti del paziente, al di sopra della quale è posizionato il cuscino contenente il materiale gelatinoso. Sia il cuscino che la base sono rivestiti di materiale impermeabile e tenuti insieme da strisce di velcro; il tutto è avvolto in un involucro esterno con funzioni sia di rivestimento sia di traspirazione.


Nella scelta di un cuscino antidecubito occorre tener conto delle seguenti caratteristiche.
o Peso
Pazienti in sovrappeso hanno bisogno di materiali ad alta densità (gel), per i problemi legati agli spostamenti; pazienti "leggeri" avranno bisogno di un cuscino di forma anatomica per aumentare la superficie di contatto e migliorare la distribuzione del proprio peso.
o Immobilità
I pazienti che non riescono a sollevarsi periodicamente e/o a cambiare posizione autonomamente necessitano di cuscini ad aria o multistrato.
o Incontinenza
La maggior parte dei cuscini antidecubito ha un lato rivestito di materiale impermeabile (a sua volta rivestito di un tessuto che facilita la traspirazione), così da ovviare ad ogni eventuale fuga di urina.
o Vizi posturali
Una posizione anomala (da vizio posturale o patologie osteoarticolari) può essere corretta mediante la prescrizione di un cuscino adeguato (cuscino multistrato con supporti personalizzati).
o Temperatura ambientale
Evitare di rivestire il cuscino con materiali plastici; i cuscini (e i materassi) ad aria e ad acqua sono i più efficaci nell’eliminare il calore del corpo. I cuscini in gommapiuma si scaldano rapidamente mentre i cuscini in gel si mantengono in genere abbastanza freschi. Ricordiamo comunque che, per quanto un cuscino (o un materasso) abbia elevate capacità (potenzialità) antidecubito, da solo non basta a prevenire le lesioni da decubito. La manutenzione dei cuscini generalmente non richiede abilità particolari. Nella maggior parte dei casi il tutto si risolve con la pulizia della fodera. Alcuni modelli richiedono cure più specifiche che il paziente dovrà apprendere e ripetere periodicamente.

Letti con caratteristiche particolari

Letti a cuscini d’aria.
Sono letti in cui la pressione dell’aria all’interno dei cuscini viene regolata da un sistema computerizzato che consente di mantenere le pressioni di contatto inferiori alla soglia di chiusura dei capillari, nonché un continuo adattamento delle pressioni ai cambi di posizione del paziente. Alcuni modelli offrono la possibilità di modificare automaticamente la postura del paziente mediante un sistema elettrico di rotazione, elevazione e basculamento di tutto o una parte del materasso.
Letti fluidizzati
In questi sistemi un generatore d’aria mette in "ebollizione" migliaia di microsfere di ceramica siliconata che riducono a valori bassissimi la pressione di appoggio (fino a 10 mmHg). Il paziente giace su un lenzuolo che lascia passare l’aria del compressore ma non le particelle di ceramica: in questo modo egli "galleggia" sulle microsfere "fluidizzate" dall’aria. I letti fluidizzati e a cuscini d’aria costituiscono sicuramente i presidi più efficaci: i costi molto elevati e le difficoltà di gestione, però, non ne consentono al momento una utilizzazione su larga scala.

Scelta del letto e dei presidi antidecubito

Per i pazienti a rischio di piaghe da decubito, è indicato l’utilizzo di materassi a cessione d’aria o a pressione alternata. Questi hanno il vantaggio di essere rivestiti con materiale la cui superficie facilita lo scivolamento senza frizione.
Per posturare un paziente allettato, risponde meglio alle esigenze il letto con rete a due snodi, con schienale e pediera inclinabili a diverse posizioni e con regolazione indipendente l’una dall’altra.
Per proteggere il materasso utilizzare le traverse monouso che sono più sottili delle tele cerate e riscaldano meno la cute del paziente.
Per il mantenimento delle posture aiutarsi con cuscini e archetto. Non utilizzare lenzuola arrotolate che possono provocare occlusione venosa se posti sotto il cavo popliteo.
Non utilizzare cuscini ad acqua o gonfiabili se costituiti da materiale plastico che aumenta la temperatura della superficie cutanea.

Posture più idonee per prevenire le piaghe da decubito in un paziente costretto a letto o in carrozzella

Quando il paziente è costretto a letto, è necessario che venga correttamente posizionato supino, sul fianco o prono e che tali posture siano modificate ad intervalli regolari. Le regioni cutanee a rischio devono essere rigorosamente protette con materiale antidecubito e mantenute in posizione con l’ausilio di cuscini o supporti adeguati. Nel paziente allettato, la postura supina va modificata ogni 2 ore. La posizione prona può essere mantenuta per periodi più prolungati senza necessità di spostamenti; il decubito prono durante la notte consente di dormire otto ore senza interruzione, previene le deformità in flessione di anche e ginocchia e riduce l’ipertono agli arti inferiori. La posizione prona va evitata nell’immediato periodo postraumatico e nei pazienti con difficoltà respiratorie. In posizione supina è necessario fare molta attenzione alla regione sacrale e ai talloni, in decubito laterale è necessario proteggere le ginocchia, i trocanteri e i malleoli.
In posizione seduta il paziente deve imparare ad alleggerire la pressione sulla regione ischiatica ogni 15 minuti attraverso alcune semplici manovre:
o alzare il sedere dal sedile, appoggiandosi sui braccioli della carrozzina, per 30-60 secondi;
o inclinarsi prima da una parte poi dall’altra, diminuendo alternativamente la pressione sulle tuberosità ischiatiche;
o piegarsi in avanti (dopo aver bloccato le ruote della carrozzina) fino ad arrivare a toccare le ginocchia con il petto.

Posture del paziente allettato

E’ fondamentale variare la postura almeno ogni due ore.
Se il paziente è posizionato su un materasso a cessione d’aria è necessario aumentare la quantità d’aria dei cuscini nella fase di spostamento, al fine di consentire una maggiore stabilità della superficie e quindi facilitare la manovra agli operatori.
I movimenti di spostamento a destra o a sinistra, in direzione craniale o caudale, vanno eseguiti da due operatori che afferrano il lenzuolo su cui è adagiato il paziente, l’uso di quest’ultimo permette di ridurre lo sforzo di sollevamento. Dal momento che il lenzuolo scivola sul materasso, si evita che il paziente riporti stiramenti del cingolo scapolo-omerale e arrossamenti della cute per sfregamenti sul lenzuolo. Inoltre, l’uniformità della manovra non causerà trazioni anomale dovute alla diversa intensità delle forze esercitate dagli operatori. Il paziente può rimanere così completamente passivo. Lo stesso metodo è utile anche nel posizionamento dei decubiti laterali. Questa manovra può essere eseguita da due operatori, uno dei quali si limita al posizionamento di un cuscino dietro la schiena del paziente.

Posizione supina
Nel paziente con LDD o a grave rischio di sviluppare LDD è opportuno mettere in scarico le zone a maggior rischio. Nel nostro Istituto utilizziamo cuscini cilindrici imbottiti di materiale inerte (palline di polistirolo), che vengono posizionati dalla regione scapolo-omerale fino alla regione trocanterica bilateralmente, un cuscino viene posto sotto al cavo popliteo e uno sotto le caviglie. Questo posizionamento, da noi definito “culla”, consente di sollevare il paziente dalla superficie del letto, riducendo notevolmente il carico sulle zone di contatto.

Nella posizione supina, bisogna sempre fare attenzione alla postura degli arti
superiori e inferiori.
Arti inferiori
Mantenere in scarico gli arti se presentano paresi o grave flaccidità, utilizzando cuscini come sostegno oppure alzando la pediera del letto, se possibile.
I piedi vanno posizionati per evitare flessione plantare: mettere un cuscino alla pediera del letto ed utilizzare un archetto per sostenere le coperte.
Arti superiori
Mantenere in scarico gli arti se presentano paresi o grave flaccidità, utilizzando cuscini come sostegno, allineati lungo il tronco, partendo subito al di sotto dell'articolazione scapolo-omerale, con la mano in scarico e con le dita aperte.

Posizione laterale
Il paziente va posizionato con l'ausilio di cuscini. E' fondamentale mettere sempre un cuscino tra gli arti inferiori, per contenerne l'adduzione ed il contatto. Un cuscino o un cilindro vanno posizionati sotto la caviglia per mettere in scarico il malleolo mediale ed il tallone. Il posizionamento corretto di questi presidi consentono anche il corretto allineamento degli arti. A seconda dei casi un altro cuscino va posto dietro il rachide per permettere un appoggio del paziente ed evitare il sovraccarico eccessivo sulla spalla a contatto con il letto. Un ultimo cuscino va eventualmente posto sotto l'arto superiore per mantenerlo in scarico ed allineato.

Flessione del ginocchio con extrarotazione dell’anca
Se l'arto inferiore assume un atteggiamento in flessione di ginocchio ed extrarotazione d'anca, si può impostare un corretto allineamento utilizzando cuscini imbottiti di materiale inerte e posizionate sotto il gluteo e l'anca interessati e mettendo un cuscino sotto al cavo popliteo.

Scelta della carrozzina e postura seduta del paziente

- Carrozzina articolata con pedane girevoli e braccioli smontabili per facilitare i passaggi letto - carrozzina e viceversa.
- Sistema di frenaggio facilmente utilizzabile dal paziente.
- Ruota posteriore grande per dare la possibilità al paziente di guidarla se è in grado.
- Guide per l'inserimento del tavolino (deve essere di materiale lavabile e disinfettabile) che consentono un inserimento graduabile lungo i braccioli della carrozzina, a seconda delle necessità del paziente. Se l’esigenza principale è quella di dare sicurezza all’ammalato, il tavolino viene spinto quasi a ridosso del tronco del paziente, evitando così che egli scivoli. Se invece è importante esercitare il controllo del tronco, l’asse viene mantenuto lontano dando al paziente la possibilità di muoversi. Il tavolo consente anche di mantenere una postura funzionale corretta degli arti superiori (se presentano plegia o flaccidità), è importante mettere sotto al gomito un cuscino imbottito di materiali inerti per evitare ulcerazioni.
- Cuscino antidecubito che sfruttano diversi principi e materiali: ad acqua, ad aria con celle intercomunicanti fluttuanti, in spugna di poliuretano, in poliuretano viscoelastico, in schiuma viscoelastica automodellante.
- Per i pazienti che non hanno un buon controllo del tronco e per quelli con problemi ortostatici o comi, la carrozzina deve avere tutte le caratteristiche precedenti e inoltre deve avere lo schienale alto e reclinabile le pedane sollevabili, un appoggiatesta, un fermo da posizionare in mezzo alle cosce per evitare che il paziente scivoli.


Trattamento dell'immobilizzazione

Esistono tre principali linee guida per il trattamento dei problemi legati all'immobilità:
1) La terapia è multifattoriale e focalizza il trattamento delle malattie, delle menomazioni e degli altri fattori che possono influenzare la disabilità.

2) Il paziente deve essere coinvolto attivamente, ove possibile, nelle decisioni terapeutiche e le sue preferenze devono guidare verso gli obiettivi specifici della terapia.

3) La terapia deve mirare al recupero della funzione ed al miglioramento della qualità della vita; il trattamento delle malattie e delle menomazioni senza un miglioramento complessivo delle attività del soggetto non è vantaggioso e talora può risultare dannoso per le complicanze iatrogene.
Momento fondamentale del trattamento della sindrome da immobilizzazione è la terapia riabilitativa, che ha come scopo il ripristino delle funzioni e la prevenzione dell'aggravamento della disabilità. Gli elementi principali della riabilitazione del paziente anziano sono pertanto l'attenta valutazione delle capacità funzionali del soggetto, il perseguimento di obiettivi realistici, la prevenzione delle disabilità secondarie e delle complicanze dell'immobilizzazione, l'adattamento delle capacità funzionali residue all'ambiente e viceversa. La riabilitazione dell'anziano non si identifica con la rieducazione funzionale, che ne rappresenta uno degli strumenti tecnici, ma interviene sull'individuo nella sua globalità, dovendo considerare le componenti psicofisiche, funzionali e socio-ambientali.
Alcuni autori distinguono in geriatria i termini di riabilitazione specifica ed aspecifica.
La prima è rivolta al soggetto anziano colpito da malattia disabilitante al fine di recuperarlo al più alto livello di autonomia possibile.
Le patologie più frequenti a cui si riferisce sono quelle di abituale riscontro in medicina geriatrica: ictus cerebrale, postumi di fratture ossee, morbo di Parkinson, infarto miocardico e scompenso cardiaco, BPCO. Comprende le forme di riabilitazione intensiva o sub-intensiva post-acuzie ed è generalmente attuata in ambiente specialistico (reparti di riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, istituti di degenza riabilitativa).
La seconda si rivolge all'anziano che, in conseguenza di uno stato di malattia e della immobilità da essa indotta, vede ridursi la propria capacità fisica in misura tale da rendergli difficoltoso lo svolgimento delle abituali attività della vita quotidiana, con ripercussioni spesso negative sullo stato psico-cognitivo. Quest'ultima comprende anche le forme di riabilitazione estensiva o di mantenimento come prosieguo dei programmi intensivi ed è generalmente attuata nelle strutture residenziali o a domicilio (tuttavia alcuni studi hanno dimostrato la sua utilità anche nei pazienti anziani con acuzie).
La riabilitazione si avvale principalmente di:
1) Fisioterapia, comprendente esercizi per il range di movimento (chinesiterapia attiva, attiva assistita e passiva), esercizi di potenziamento muscolare, esercizi propriocettivi, esercizi di coordinazione, allenamento allo spostamento, esercizi di deambulazione (con ausilio, con aiuto ed autonoma), massoterapia ed esercizi di condizionamento generale (combinazione degli esercizi sopramenzionati).
2) Terapia strumentale, generalmente utilizzata a scopo antalgico - antinfiammatoria e miorilassante (ultrasuonoterapia, magnetoterapia, stimolazione nervosa elettrica transcutanea o TENS, idroterapia, termoterapia, fototerapia, ecc.), ma anche per il potenziamento muscolare (elettrostimolazione con correnti di Kotz).
3) Terapia occupazionale, finalizzata ad incrementare la capacità del paziente di eseguire le attività di base e strumentali del vivere quotidiano, stimolando l'utilizzo delle capacità residue anche attraverso l'uso di ausili (ad es. utensili per la prensione, per mangiare e cucinare; calzature apposite; sostegni, sponde e corrimani appropriatamente posizionati, sedili rialzati per la minzione/defecazione, sedili per la doccia, ecc.).
Una valutazione continuativa dei progressi e la prevenzione delle complicanze mediche e psicologiche sono di importanza fondamentale per il processo riabilitativo nell'anziano, il che conferma la necessità di una stretta collaborazione tra gli operatori impegnati nel trattamento del paziente con sindrome da immobilizzazione. In conclusione diviene facile comprendere come il successo del trattamento dell'immobilità possa migliorare in maniera sostanziale la qualità della vita delle persone anziane.

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