Durante la seconda fase del processo di guarigione della ferita prevale la proliferazione cellulare mirante alla neoformazione di vasi ed al riempimento della perdita di sostanza mediante il tessuto di granulazione. Questa fase inizia circa il quarto giorno dopo la formazione della ferita; le premesse affinché ciò abbia luogo vengono già determinate nella fase infiammatoria – essudativa: i fibroblasti integri possono migrare dal tessuto circostante nel coagulo e nella rete di fibrina formatsi durante la coagulazione del sangue, utilizzandoli come matrice provvisoria; possono stimolare poi le citochine già secrete ed i fattori di crescita e regolare la migrazione e la proliferazione delle cellule responsabili per la neoformazione dei tessuti e dei vasi. La formazione di nuovi vasi parte dai vasi sanguigni intatti presenti sui margini della ferita. Le singole gemme vascolari crescono una sull’altra e si collegano per formare anse di vasi capillari che a loro volta si diramano ulteriormente fino a giungere presso un vaso più grosso nel quale possono sfociare. In relazione cronologica con la formazione dei vasi inizia il riempimento della perdita di sostanza mediante nuovo tessuto. Si sviluppa il cosiddetto tessuto di granulazione la qui formazione viene avviata in maniera determinante dai fibroblasti, i quali producono sia il collagene che matura al di fuori delle cellule trasformandosi in fibre che conferiscono al tessuto la sua consistenza, che i proteoglicani come sostanza di base gelatinosa dello spazio extracellulare. Il tessuto di granulazione può venire definito come un’unità tissutale transitoria e primitiva, oppure come un organo che richiude definitivamente la ferita e che serve da letto per la successiva fase di epitelizzazione. Dopo aver espletato la sua funzione viene gradualmente trasformato in tessuto cicatriziale. Il termine granulazione fu introdotto da Billroth nel 1865 e deriva dal fatto che nello sviluppo del tessuto, sulla superficie si formano granelli rosso chiaro e trasparenti (in latino = granula). Ciascuno di questi granelli corrisponde ad un alberello vascolare con numerose anse capillari sottili che hanno origine dalla neoformazione vascolare. Sulle anse si deposita il tessuto neoformato. Se la granulazione è buona i granelli si ingrossano e col trascorrere del tempo, aumentano anche di numero, cosicché alla fine si ottiene una superficie rosa salmone umida e lucida. La presenza di un tale tessuto di granulazione è indice di una buona guarigione.

Rimosso il tessuto necrotico, nelle lesioni più profonde, si procede alla medicazione zaffando le cavità e i bordi sottominati: nella fase di granulazione usare idrofibra al fine di favorire un giusto grado di umidità impedendo la formazione di raccolte ascessuali. Le ferite profonde e frastagliate vanno accuratamente tamponate con compresse adatta, per poter garantire anche in profondità nella ferita l’assorbimento del secreto carico di germi. E’ importante non tamponare troppo energicamente. Come conseguenza della compressione compaiono macchie biancastre e viscide oltre a nuove necrosi.

La parte superiore della lesione è granuleggiante, va quindi protetta e medicata adeguatamente. La parte inferiore medialmente è nuovamente necrotica a causa di un nuovo decubito errato. Il primo intervento da attuare è quello di verificare e pianificare il posizionamento mettendo in scarico il tallone. Si procederà quindi ad un debridement chirurgico seguito da medicazioni favorenti l’autolisi. Spesso, come in questo caso, si ritrova la combinazione in cui una parte della ferita è già “granulata”, mentre altre parti si ritrovano ancora (o nuovamente) nella fase di detersione. Se è eventualmente necessaria una disinfezione della ferita, come pure nel caso di una detersione meccanica , si deve fare molta attenzione intorno al tessuto di granulazione.

In particolare nel caso delle ferite croniche con il loro processo di guarigione spesso prolungato, i margini delle ferite tendono ad epitelizzarsi e a ripiegarsi all’interno. Dato che non può più avere luogo alcuna ulteriore epitelizzazione a partire dai margini della ferita , è indicato rinnovarli con il bisturi o con una forbice affilata.

Anche le ferite già infette devono essere trattate esclusivamente in condizioni asettiche. A prescindere dal fatto che si deve prevenire l’insorgere di altre infezioni secondarie, tali ferite costituiscono un serbatoio di germi estremamente virulenti la cui trasmissione può essere evitata solo mediante un’asepsi completa. Ogni provvedimento per il trattamento delle lesioni infette dipende dalle condizioni della ferita stessa e richiedono una procedura adeguata. In tutte le ferite a guarigione secondaria come le ferite croniche, si deve attuare in primo luogo un esauriente debridement chirurgico: la necrosi ed i tessuti non vitali vanno largamente eliminati, le eventuali tasche della ferita vanno aperte, le incrostazioni viscide, i corpi estranei e le zone infette devono essere rimossi. In questo modo si assicura contemporaneamente l’irrorazione sanguigna del tessuto con un adeguato apporto di ossigeno, che è indispensabile per l’attività delle difese locali proprie dell’organismo. Terminata la toilette chirurgica, la ferita va detersa, asciugata e medicata con aquacel Ag e con garze sterili.

Dopo 25 giorni di trattamento intensivo la lesione della diapositiva precedente, totalmente detersa e guarita dall’infezione, appare granuleggiante con margini integri, proseguiremo quindi le medicazioni con placche idrocolloidali su idrofibra o versiva che in un’unica medicazione racchiude i vantaggi dell’idrofibra e degli idrocolloidi.

Se la granulazione si presenta viscida, rilassata o stagnante si devono riesaminare i provvedimenti terapeutici attuati fino a quel momento. Le possibili cause per i deficit nella costruzione del tessuto di granulazione possono essere per esempio un apporto diminuito di sangue nella zona della lesione, un rinnovato carico da pressione o una carente pulizia della ferita con aumento della colonizzazione batterica. Procederemo quindi ad una corretta pulizia della ferita con medicazione a base di aquacel Ag + medicazione secondaria.

Una ferita granuleggiante fresca e rossa non richiede particolari pulizie. E’ invece indispensabile il mantenimento a riposo della ferita mediante compresse atraumatiche, e cioè che non aderiscano alla ferita stessa, oltre ad un mantenimento permanente dell’idratazione della superficie di granulazione per evitarne l’essicazione. Come il tessuto di granulazione ben formato, anche gli epiteli con buona evoluzione non richiedono alcun ulteriore trattamento aggiuntivo al mantenimento dell’umidità e alla protezione dello stripping cellulare durante la sostituzione della medicazione.

Nella fase di granulazione l’ambiente umido della ferita sotto idrocolloidi stimola soprattutto l’attività dei fibroblasti che danno inizio in modo determinante alla costruzione di tessuto. Nella fase di epitelizzazione vengono favorite la divisione cellulare e la migrazione cellulare degli epiteli. Se non si presentano controindicazioni, la medicazione con idrocolloidi in questa fase può restare sulla ferita per più giorni fino al completamento dell’epitelizzazione. Lo strato di copertura impermeabile ai germi ed all’acqua funziona da barriera sicura contro i germi e protegge la ferita dallo sporco e dall’umidità. I pazienti mobili possono anche fare la doccia lasciando applicata questa medicazione. Per il trattamento delle ulcere da decubito nella zona sacrale, è disponibile una medicazione conformabile con un taglio adatto alla zona sacrale.