Relazione di
Umberto Tortorolo
Per inquadrare correttamente un paziente con lesioni da decubito (LDD) è di fondamentale importanza una corretta anamnesi che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicosociali, poiché una LDD dovrebbe essere valutata sempre nel contesto della salute generale del soggetto.
Oltre all’anamnesi è di grande importanza anche l’esame obiettivo generale del paziente e specifico delle ulcere cutanee. Questi dati vanno raccolti nella cartella clinica assieme ad una scheda di monitoraggio delle lesioni da decubito o scheda tecnica di valutazione.
Per compilare correttamente la scheda di valutazione e di monitoraggio delle LDD occorre inizialmente osservare la lesione descrivendo: la sede, lo stadio, la dimensione, la presenza di tratti sottominati, fistole,la presenza di essudato, di tessuto necrotico e la presenza o assenza di tessuto di granulazione e di zone di riepitelizzazione. In base a tutti questi dati è facile risalire allo stadio della lesione e quindi ai provvedimenti terapeutici da adottare.
La fotografia è sicuramente il mezzo più efficace per documentare la guarigione di una lesione a completamento di una scheda tecnica di valutazione.
I motivi per fotografare una lesione possono essere molteplici: illustrazione di una patologia, documentazione di un caso clinico, documentazione delle varie fasi di guarigione o peggioramento, per fini scientifici o didattici. La fotografia diviene quindi uno strumento molto importante per inquadrare globalmente l’ulcera che si va a curare e vale la pena di eseguirla con una strumentazione adeguata.
Una fotografia come documento medico ufficiale da inserire in cartella clinica deve rispondere quindi ad alcuni fondamentali requisiti: deve avere una buona qualità, è necessario che sia facilmente riproducibile, deve essere esportabile ed avere costi contenuti. Tutte queste caratteristiche sono oggi raggiungibili con l’utilizzo della fotografia digitale.
Il mercato mette a disposizione varie apparecchiature fotografiche con diverse caratteristiche, costi, pregi e difetti. Analizzando rapidamente le varie fotocamere con diversa metodica fotografica, potremmo iniziare la nostra analisi dalla fotografia istantanea, oggi praticamente abbandonata valutando la scarsa qualità delle immagini e gli elevati costi.
La maggior parte dei fotografi scientifici utilizzano fotocamere reflex con buoni risultati ma alti costi. Con l’avvento della fotografia digitale, negli anni ottanta e il boom negli anni novanta, si sono superate molte problematiche tecniche. Questa metodica è riuscita a sommare i vantaggi della fotografia istantanea e della reflex, garantendo alta qualità, bassi costi e facile riproducibilità.
L’utilizzo della fotografia istantanea (Polaroid) è consigliabile unicamente quando si ha la necessità di un rapido utilizzo dell’immagine o quando possono insorgere problemi legali inerenti la documentazione fotografica.
Le fotocamere reflex, utilizzate dalla maggior parte dei fotografi scientifici, sono sofisticate e costose. La marca più utilizzata è la Leica, per l’alta qualità delle apparecchiature e delle ottiche. Per chi si accinge a fotografare per la prima volta è consigliabile un’obiettivo per macrofotografia, poiché i normali obiettivi hanno una minima distanza di messa a fuoco e con essi non è quindi possibile realizzare immagini ravvicinate dei particolari. Per una buona qualità delle immagini è consigliabile l’utilizzo di un flash anulare che è quello classicamente usato per la macrofotografia medica.
Le pellicole consigliate sono quelle per diapositive a colori, sia perchè di più elevata qualità, sia perchè da esse si possono agevolmente ricavare delle stampe di elevata qualità. Con questa strumentazione si ottengono risultati eccezionali a scapito di costi molto elevati e difficoltosa riproducibilità delle immagini.
La fotografia digitale ha molti vantaggi tra questi quello di consentire l’elaborazione delle immagini. L’elaborazione digitale può essere di grande aiuto nel rendere più efficace un’immagine. Il software d’elaborazione di base consente, ad esempio, di evidenziare particolari, di regolare, aumentando o riducendo, il contrasto di un singolo colore, di tagliare particolari, di variare la luminosità ed il contrasto fino a modificare completamente l’immagine di partenza.
E’ ovvio intuire che le immagini possono venir modificate in maniera fraudolenta; questo è un tema che è stato, ed è tuttora di attualità, essendo costantemente dibattuto in sede accademica, etica e giuridica.
La Società Americana di Chirurgia Dermatologica ha definito un elenco di norme etiche espressamente dedicate a questo problema. Per esempio, ai relatori di congressi di questa società scientifica è espressamente richiesto di avvisare il pubblico qualora si proiettino diapositive con immagini alterate.
Utilizzando apparecchi con una buona risoluzione si ottengono immagini sovrapponibili ad una diapositiva.
L’unico svantaggio anche se trascurabile e rapidamente ammortizzabile per il molteplice utilizzo, è il costo iniziale di acquisto delle apparecchiature digitali, iniziando dal computer, stampante , scanner, videoproiettore fino ad arrivare alla macchina fotografica digitale.
Alcuni consigli utili per i neofotografi scientifici:
Qualunque sia la tecnica o il formato fotografico che adottiamo, per fotografare una lesione è sempre necessario il consenso da parte del paziente.
Gli occhi del paziente non vanno inquadrati se non per ragioni cliniche indispensabili.
Lo sfondo ideale sarebbe di colore nero opaco perché il nero elimina i riflessi, non introduce dominanti e consente la massima saturazione dei colori. Nella pratica clinica utilizziamo telini verdi con ottimi risultati.
La sede cutanea da fotografare va adeguatamente preparata, vanno rimossi i residui delle precedenti medicazioni, la cute deve essere detersa ed asciugata.
Il righello vicino alla lesione da fotografare ci consente di avere un costante riferimento delle dimensioni.
La data riportata sul righello è indispensabile per classificare cronologicamente le foto e per utilizzare le stesse a scopi scientifici.
Per una corretta ed efficace documentazione è opportuno avere più foto dello stesso soggetto e della sua lesione. E’ consigliabile avere una foto d’insieme della zona anatomica da fotografare (es. dorso e glutei) e due immagini ravvicinate della lesione prese da due diverse angolazioni.
L’evoluzione della malattia va documentata con immagini scattate ad una distanza di tempo costante che può variare dai quindici giorni al mese; rispettando le stesse condizioni di ripresa: tempo, diaframmi, distanza dalla lesione, angolo di ripresa e se possibile, sfondo e luce identici.
Abbinata alla scheda clinica adeguatamente compilata in tutti i suoi particolari, la fotografia è sicuramente il mezzo più efficace per documentare una lesione cutanea e la sua evoluzione sia essa positiva verso la guarigione sia negativa verso una regressione.
La fotografia potrebbe essere utilizzata come mezzo terapeutico per tranquillizzare il paziente sul buon esito del trattamento che abbiamo intrapreso, specie se la zona cutanea interessata dalla lesione non è visibile dal paziente. Possiamo in questo modo rendere il nostro paziente partecipe del piano di cura, coinvolgendolo maggiormente nelle scelte che andiamo ad adottare (illustrazione dei presidi e delle medicazioni utilizzate con eventuale commento dei risultati)
La cosa che però non dobbiamo mai dimenticare è che il nostro obiettivo fotografico inquadra ed immortala delle lesioni, ma il nostro vero obiettivo è il paziente che trattiamo nella sua globalità e non la sua piaga.